Articolo pubblicato per Linkiesta
Effetto del decentramento della Sanità. Risultato: un approccio a macchia di leopardo, efficace solo in alcuni casi. Con una lezione: per il futuro serviranno più coordinamento e pianificazione, meglio se senza scontri di potere.
Nell’articolo precedente abbiamo analizzato le ragioni che hanno condotto a un Sistema Sanitario Nazionale (Ssn) regionalizzato nonché il suo sviluppo fino alla comparsa del coronavirus. Partiamo dunque da un sistema molto eterogeneo in termini di livelli di servizio. L’obiettivo è capire se il decentramento abbia avuto delle implicazioni nella risposta all’emergenza per trarne possibilmente delle indicazioni di policy.
Veneto e Lombardia: vicini ma distanti
Passiamo quindi a quanto accaduto in queste settimane. Il virus ha colpito più duramente le regioni dove il sistema sanitario riportava migliori indicatori di qualità: nel caso opposto, è ragionevole pensare a uno scenario ben peggiore. Allo stesso modo è però emerso un frequente contrasto tra Stato e Regioni sulle misure da adottare, contrasto che ha diversificato le risposte allungando talvolta le tempistiche di reazione.
Focalizziamoci su Lombardia e Veneto, due regioni simili per qualità della sanità (guardando agli indicatori Lea), densità, economia, clima, i cui presidenti sono stati spesso molto duri nel chiedere al governo centrale maggiore prontezza. Qui si sono registrati i primi focolai, ma l’evoluzione dell’epidemia è stata molto diversa: un fatto su cui vogliamo indagare.
Bisogna premettere che i livelli di contagio di partenza in Lombardia sono stati ben superiori che in Veneto, con l’ipotesi di una circolazione iniziata tempo prima.
Tuttavia, l’approccio in termini di policy è stato diverso: come si vede dal grafico, il numero di tamponi effettuati per 1000 abitanti in Veneto è stato sistematicamente più elevato, includendo i sospetti Covid e talvolta i loro contatti. Dall’altro lato del Mincio, invece, la Lombardia si è mantenuta sulle indicazioni degli organi centrali, complice anche la rapida saturazione dei laboratori di analisi: dunque, tamponi solo ai sintomatici.
Un altro elemento che distingue le due regioni, oltre ai numeri complessivi, è la composizione dei casi: in generale, l’evoluzione dei cosiddetti “attualmente positivi” presenta in entrambe una percentuale di ospedalizzati in trend decrescente.
I valori, però, sono diversi: quelli della Lombardia sono sistematicamente superiori, mentre il Veneto denota una prevalenza di asintomatici o paucisintomatici. Inoltre, anche se è ancora presto per azzardare un rapporto causa-effetto sul numero di tamponi, la letalità in Veneto è stata nettamente inferiore: qui entrano però in gioco fattori strutturali del servizio sanitario come l’incidenza dell’offerta privata e la distribuzione territoriale del servizio.
Lo sviluppo di questo “modello Veneto” è dovuto, secondo il prof. Merigliano, proprio alla grande autonomia delle regioni in materia sanitaria, che ha permesso di “strappare alla regola” in varie maniere: sviluppando autonomamente dei test, aggirando i limiti di tamponi con la “scusa” di un progetto di ricerca a Vo’, creando ospedali dedicati al Covid, nonché separando in ogni ospedale i sospetti Covid, nonostante le molte polemiche e critiche.
Non è facile dare un giudizio sulla maggiore bontà delle scelte fatte in Veneto: queste hanno un riflesso sulla quantità di dati disponibili rendendoli non confrontabili. Cerchiamo dunque di depurare i numeri dalle due principali variabili confondenti:
Primo, più tamponi si fanno, più casi (prevalentemente asintomatici) si trovano: perciò è probabile che il Veneto abbia individuato una maggiore quota dei casi reali, che rimangono ignoti essendo impossibile fare il tampone a tutti. Se assumiamo però che veneti e lombardi siano popolazioni ugualmente sane e che il contagio sia avvenuto in modalità simili, possiamo pensare che la percentuale di casi reali con sintomi tali da richiedere un ricovero sia la stessa. In quanto sintomatici, si presume siano stati accertati in entrambe le regioni, per cui useremo questi per il confronto
Secondo, in Lombardia c’erano più casi già dall’inizio. È possibile però svincolare l’andamento dei contagi dai diversi livelli di partenza ponendo come base i casi registrati nei primi giorni, concentrati nei focolai di Vo’ e di Codogno, quando era già stato eseguito un numero consistente di tamponi, ma prima della diversificazione delle misure regionali di contrasto. Abbiamo scelto come base la giornata del 25 febbraio, quattro giorni dopo la scoperta dei primi positivi.
Il risultato riportato nel grafico, pur con tutte le limitazioni del caso, è uno scarto consistente, che tende ad ampliarsi fino a metà marzo per poi ridursi, a suggerire l’effetto dapprima delle diverse politiche di contenimento, in seguito delle maggiori deroghe concesse in Veneto. Al picco, la diversa gestione ha portato ad una differenza di circa il 15%.
Comparando il caso italiano, questa eterogeneità di risposte non è stata possibile in Francia, stato fortemente centralizzato, dove la strategia alternativa di alcuni ospedali del sud è stata subito contrastata efficacemente dal governo centrale, il quale ha inoltre nazionalizzato la produzione di mascherine, tamponi e farmaci antivirali, pianificandone la distribuzione.
Analogamente, in Germania la politica di test sui medici viene portata avanti dal primo minuto, mentre in Italia si è diffusa con ritardo. È ancora presto per vedere se le scelte “centralizzate” siano state le migliori.
Sicuramente il regionalismo italiano ha permesso l’emergere di un caso di relativo successo ma non è stato capace di estenderne per tempo le best practices.
Quale via intraprendere per un Sistema sanitario nazionale flessibile e coordinato?
Viene intanto da chiedersi: possibile che nessuno, nel disegnare il Sistema sanitario nazionale, abbia pensato all’eventualità di una crisi sistemica, come in questo caso? La domanda ci riporta al 1978, alla legge istitutiva, la quale cita all’art. 6 la profilassi delle malattie infettive e delle epidemie come una competenza statale, delegandone però l’esercizio alle regioni all’art. 7.
Di fatto, la prassi attuale rimane quella delle materie a legislazione concorrente, con principi statali e applicazioni regionali. Nella fattispecie emergenziale era prevista la redazione di specifici piani e protocolli di gestione, disposizione che però è stata rispettata solo parzialmente, complice l’apparente lontananza del pericolo: l’ultimo Piano Nazionale risale al 2010.
Proviamo dunque a trarre qualche suggerimento di policy sull’efficacia del regionalismo. Da un lato, tale sistema “a regime” può permettere una flessibilità necessaria e una vicinanza virtuosa al territorio, nonché una migliore rendicontabilità e uno stimolo a migliorare. Tuttavia, in emergenza, una reazione coordinata dal centro anziché “a macchia di leopardo” può risultare decisiva. Sono quindi fondamentali i meccanismi di coordinamento istituzionale.
A livello nazionale, adottando maggiore coordinamento e pianificazione con direttive chiare e una netta distinzione delle competenze. Uno spunto può venire dalla Germania, contesto pienamente federale, in cui il governo ha impiegato parecchio tempo per concordare le misure con i Lander, ma si è mosso in anticipo ed è stato capace di far rispettare le proprie direttive.
A livello sovranazionale, con misure di condivisione trasparente delle informazioni e di assistenza, se non addirittura un coordinamento centrale. In questo ambito, stupisce come l’Organizzazione Mondiale della Sanità (Oms), incaricata del coordinamento internazionale, sia stata piuttosto ondivaga, secondo alcuni poiché sottoposta a pressioni politiche da parte della Cina durante la prima fase dell’epidemia.
Infine, tra le istituzioni più importanti, intese come meccanismi di coordinamento, dobbiamo inserire la cultura e le norme sociali. Possono sembrare argomenti slegati, eppure è noto a chi studia le istituzioni a livello comparato come questi aspetti giochino un ruolo decisivo nel rendere efficace la mediazione tra diritti individuali e meccanismi formali di coordinazione (si veda ad esempio qui e qui).
In Europa basiamo la nostra convivenza sociale su diritti e libertà che sembrano messi in discussione sotto la spinta dell’emergenza Covid. La crisi del coronavirus sta ponendo le “soluzioni occidentali” dinanzi a una prova di maturità in termini di cultura civica: il successo dipenderà da quanto noi stessi saremo in grado di coordinarci democraticamente, dimostrando che non c’è bisogno di essere in guerra per affiancare responsabilità e doveri a libertà e diritti.
